Esta revisión analiza la situación actual de la utilización del cannabis como herramienta terapéutica dentro del ámbito de la salud en Argentina, haciendo referencia a los distintos actores involucrados y dilemas futuros que pueden presentarse. Para comprender en su totalidad el marco social, cultural e histórico, se desarrollan distintos aspectos, como la descripción química y biológica del cannabis, evolución del consumo a través de la historia, las repercusiones del consumo recreacional y las distintas aplicaciones que tiene en el campo de la medicina. También se describen las diferentes realidades que hay en el mundo, así como las legislaciones de otros países y la comparación de estas con la que tenemos en nuestro país. Finalmente se mencionan los desafíos pendientes y sus posibles abordajes.
This review analyzes the current situation of the use of cannabis as a therapeutic tool in the field of health in Argentina, referring to the different actors involved and future dilemmas that may arise. To fully understand the social, cultural and historical framework, different aspects can be defined, such as the chemical and biological description of cannabis, the evolution of consumption throughout history, the repercussions of recreational consumption and the different applications that it has on the medical field. It also describes the different realities that exist in the world, as well as the laws of other countries and the comparison of these with the one we have in our country. Finally, the pending challenges and their possible approaches, are mentioned.
La planta de Cannabis
De los más de 500 componentes presentes en la planta de cannabis, por lo menos 113 de ellos corresponden a cannabinoides, más específicamente fitocannabinoides, un tipo de químico capaz de interactuar con los receptores de cannabinoides celulares que alteran la liberación de ciertos neurotransmisores en el sistema nervioso. Dentro de estos los más destacados se encuentran el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), principal componente psicoactivo de la planta, y el cannabidiol (CBD). El THC actúa como agonista parcial de la actividad de los receptores de cannabinoides CB1 y CB2 reduciendo los niveles de AMPc, mientras que el CBD tiene baja afinidad por dichos receptores, aunque actúa como un antagonista indirecto. Aunque ambos componentes parecieran tener efectos similares sobre estos dominios, tienen efectos opuestos en otros aspectos, como por ejemplo en los efectos psicotrópicos y antipsicóticos
En la actualidad el dilema sobre su uso se encuentra en la aplicación de la misma dentro del ámbito médico para el alivio de distintas enfermedades o síntomas, lo que se conoce como cannabis o marihuana medicinal.
El uso del cannabis comenzó en conjunto con el descubrimiento de la agricultura. Si bien en un principio era utilizada por su fibra, uno de los primeros datos de su uso medicinal fue aproximadamente en 2700 a.C. como una medicina para el tratamiento del reuma, la gripe y el paludismo
El primer compuesto aislado de Cannabis sativa fue el cannabinol (CBN) en 1899, pero fue caracterizado en 1963 y se descubrió que no era responsable principal de los efectos alucinógenos del cannabis
La primera restricción federal para el uso y venta de cannabis en Estados Unidos fue en el año 1937 con la generación del impuesto a la marihuana. Como acto subsecuente, en 1942 se retira el cannabis de las farmacias de este país. Su tenencia y consumo fue creciendo en cargos hasta llegar a la prohibición total bajo la ley federal en 1970
Las consecuencias negativas del consumo de cannabis como droga recreacional es uno de los factores que influyen en la opinión desfavorable de las personas al momento de discutir su implementación dentro de la medicina.
A nivel cerebral está correlacionado con modificaciones anatómicas, como adelgazamiento de la corteza o daños sobre el hipocampo
Con respecto al sistema respiratorio los efectos varían desde episodios de tos en la mañana hasta bronquiolitis y función pulmonar afectada
En relación al consumo durante el embarazo, la exposición prenatal tendría consecuencias en el desarrollo neuronal
En los casos de intoxicaciones agudas por cannabis los efectos adversos más frecuentes son: agitación y agresión, psicosis, ansiedad y vómitos
Por otro lado, los posibles efectos adversos no se restringen a componentes biológicos, sino que también tiene componentes sociales como pueden ser los problemas académicos o trastornos anímicos en adolescentes que consumen
La utilización de cannabis en el dolor relacionado al cáncer, demostró efecto analgésico comparado con placebo; y en altas dosis se reportaron efectos secundarios como cambios en la cognición, sedación y mareos
Este es uno de los principales usos del cannabis medicinal: entre el 45% y el 80% de las personas buscan cannabis medicinal para manejo del dolor, y el 39% de ellas están en tratamiento con opioides a largo plazo
Con respecto al uso de cannabinoides en la medicina paliativa en oncología, no mostró diferencias significativas en comparación con placebo para mejorar la ingesta calórica, apetito, náuseas y vómitos, disminución del dolor y los problemas para dormir. En pacientes con VIH, se comprobó que estimulaba la ganancia de peso, aunque los efectos eran superados por otro fármaco, megestrol (tratamiento hormonal), por lo que no hay evidencia que sugiera que los cannabinoides sean valiosos en ninguna de las dos situaciones
En relación con el tratamiento de la epilepsia, se ha comenzado a obtener evidencia científica que sugiere la efectividad del CBD en la reducción y cese de convulsiones en pacientes con síndrome de Dravet y el síndrome de Lennox-Gastaut; ambas encefalopatías epilépticas. Experiencias sobre el uso de CBD apoyan la eficacia de este en un amplio rango de epilepsias resistentes al tratamiento. Con respecto al uso de THC, ya sea solo o en combinación con CBD, todavía no está determinada su efectividad y seguridad en el uso
Mediante una encuesta telefónica en Canadá, se estimó que el 21% de los pacientes con epilepsia habían utilizado cannabis en el pasado año y reportaron mejoras en sus episodios epilépticos
Profundizando en patologías específicas, ni la espasticidad por esclerosis múltiple ni el trastorno de estrés post traumático
Las aplicaciones realmente efectivas del cannabis medicinal son mucho menores a las generalmente difundidas. Además sus efectos beneficiosos suelen ser sobrepasados por los efectos adversos que genera su consumo, dejando de ser una opción de tratamiento eficaz y segura para ofrecer a los pacientes. Las únicas aplicaciones que parecerían ser efectivas, son el control del dolor no agudo y en el manejo de epilepsias resistentes al tratamiento.
La legislación holandesa proviene de la reforma fundamental realizada sobre la Ley de Opio en el año 1976. Dicha reforma se basó en tres pilares fundamentales: estricta acción contra el narcotráfico, principalmente de las drogas duras, y de los delitos relacionados a las drogas, legalización del consumo personal de drogas blandas y venta de pequeñas cantidades para dicho fin, y asistencia para aquellos que tengan dependencia a las drogas
Actualmente es posible adquirir marihuana en Holanda siendo mayor de 18 años hasta un máximo de 5 g. al día. A aquellos turistas que deseen consumir, el acceso a la marihuana varía según cada ayuntamiento, aunque hay sitios donde pueden obtenerla, como, por ejemplo, Amsterdam
El 7 de enero de 2014 se promulgó la ley 19.172 “Marihuana y sus derivados”, que trata sobre su importación, producción, adquisición, almacenamiento, comercialización y distribución. El objetivo de esta ley es la reducción de daños por el uso del cannabis (como el comercio ilegal, narcotráfico y crimen organizado), la promoción de información y educación sobre el tema y la reinserción social de los usuarios problemáticos de drogas. El estado uruguayo asumió el control y regulación de la importación, exportación, plantación y distribución; para su comercialización y distribución. En esta ley se incluía también el cultivo de cáñamo (cannabis no psicoactivo) y de marihuana medicinal
En el estado de California el uso medicinal del cannabis fue aprobado en el año 1996, siendo el primero en legislar sobre dicho uso
A nivel federal, la marihuana sigue clasificada como tipo I en la Ley de Sustancias Controladas
El instituto de Medicina de Estados Unidos publicó un reporte en el cual establecen un potencial valor terapéutico de las drogas cannabinoides para el manejo del dolor, control de náuseas y vómitos y la estimulación del apetito
El primer antecedente de legislación sobre el cannabis en nuestro país es la Ley 27.737, llamada “Régimen penal de estupefacientes”. La misma reguló el uso, cultivo y distribución del cannabis desde el 11 de octubre de 1989 hasta el año 2017. La única mención sobre su uso en la práctica médica, en el artículo 9º, establece una multa y la consiguiente pena a aquel médico que "recete o suministre estupefacientes fuera de tratamiento o por fuera de las cantidades establecidas"; pero dentro de la ley no se menciona ni regula el uso de manera específica
Con el objetivo de facilitar el acceso al aceite de cannabis medicinal, el 29 de Marzo de 2017 fue sancionada la Ley 27.350 que regula la investigación y el uso medicinal del Cannabis bajo el nombre de “Ley de Uso Medicinal de la Planta de Cannabis”
Para ello, la regulación de la ley autoriza al Consejo Nacional de Investigación Científica y Técnicas (CONICET), y al Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA) el cultivo de Cannabis para la investigación médica y la elaboración de sustancia como medicamento. Incluye también la participación voluntaria de pacientes bajo tratamientos y sus familiares, con el fin de nutrirse de su experiencia, conocimiento empírico, vivencias y métodos utilizados para su autocuidado; y de la capacitación continua de profesionales de la salud
Según la reglamentación de dicha ley, las personas incluidas bajo este programa son aquellas que padecen “una enfermedad bajo parámetros de diagnósticos específicos y clasificados por la Organización Mundial de Salud, se les prescriba como modalidad terapéutica el uso de las plantas de Cannabis y sus derivados.” Para poder llevar esto acabo, el artículo 8º establece la creación de un registro nacional voluntario para aquellos pacientes que utilizan como tratamiento a sus patologías aceite de cáñamo y otros derivados de la planta de cannabis.
El acceso a los derivados de cannabis medicinal para aquellos con las patologías contempladas en el programa y que cuenten con la indicación médica pertinente se amplían: a) por un lado, según el artículo 7º, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) permitirá la importación de aceite de cannabis y sus derivados; b) según el artículo 10º, el Estado nacional impulsará a través de los laboratorios de Producción Pública de Medicamentos nucleados en ANLAP, la producción pública de cannabis en todas sus variedades y su eventual industrialización en cantidades suficientes para su uso exclusivamente medicinal, terapéutico y de investigación.
Para ver un resumen de la situación en cada país, ver la
| ARGENTINA | URUGUAY | EEUU | HOLANDA | |
| Uso recreacional | Ilegal | Legal | Ilegal en general excepto en:Alaska, California, Colorado, Maine, Massachusetts, Nevada, Oregón, Vermont, Washington, | Legal según (regiones) |
| Uso medicinal | Legal | Legal | Legal en 30 estados | Legal |
| Indicaciones | Náuseas por quimioterapia. Epilepsia refractaria. Evidencia fuerte en:Dolor crónico, espasticidad en esclerosis múltiples, y la estimulación de apetito en infecciones por VIH. | Epilepsia refractaria, dolores crónicos y neuropáticos | Anorexia asociada a VIH. Náuseas y vómitos -quimioterapia.Droga huérfana:Síndrome de Dravet; glioblastoma multiforme, síndrome Lennox-Gastaut, esquizofrenia pediátrica, y glioma, espasmos infantiles, prevención de injerto versus huésped, encefalopatía hipóxica isquémica neonatal; síndrome del X frágil. | Espasticidad por esclerosis múltiple |
| Producción y financiamiento | Pública (ANMAT importa y provee gratuitamente a los participantes del programa) | Pública | Universidad de Mississippi (para investigación) y empresas privadas. | Pública |
| Autocultivo | No regulado | Legal | Dependiendo de la legislación de cada estado puede ser ilegal, legal solo para pacientes que la utilicen con fines medicinales, o legal para uso recreacional. | Ilegal (en debate parlamentario) |
En un informe escrito de la ANMAT sobre los usos terapéuticos de los cannabinoides
Dolor crónico: existirían beneficios leves a moderados para el tratamiento del dolor, comparado a placebo. Pueden considerarse como opciones al asociarse a otras alternativas terapéuticas.
Náuseas y vómitos debido a quimioterapia: los cannabinoides fueron 4 veces más efectivos que el placebo para el control de náuseas y vómitos.
Estimulación del apetito en infecciones de HIV: la terapia con acetato megestrol demostró ser superior al uso de los cannabinoides.
Espasticidad en esclerosis múltiples o paraplejia: los cannabinoides tendrían importancia en el caso de espasticidad no controlada con las terapéuticas habituales.
Síndrome de Tourette: sin conclusiones.
Epilepsia refractaria: reducción mayor o igual al 50% en la frecuencia de las convulsiones en el 47% de los pacientes tratados con CBD o su asociación con THC. Puede ser considerada como una alternativa adyuvante.
Depresión, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño, glaucoma, trastorno del humor, calidad de vida, ingesta calórica, aumento de peso: No existen evidencias sustentables
En el anexo 1 del reporte se mencionan las indicaciones del Marinol® (dronabinol) y Cesamet® (nabilona) indicados para anorexia asociada con pérdida de peso en pacientes con SIDA (1992); náuseas y vómitos asociados con quimioterapia oncológica sin respuesta ante tratamientos antieméticos convencionales (1985)
Algunos de los desafíos pendientes incluyen aspectos relacionados con el autocultivo, la relación del uso medicinal con la regulación del uso recreacional; y el financiamiento e indicaciones medicinal del cannabis en patologías seleccionadas.
En el marco legal actual, se identifican algunos actores claves, como la asociación “Mamá cultiva” que se dedican a la producción de
El problema en esta cuestión reside en la dificultad y los costos que puede acarrear el conseguir los productos generados a partir del cannabis, siendo este el justificativo de las organizaciones pro-autocultivo. Otro actor relevante, es la ANMAT, que mostró su preocupación por la facilidad para la obtención del aceite ya que podría conducir a la elaboración de compuestos sin control que podrían derivar en muerte o discapacidad de mucha gente
Otro conflicto que se puede vislumbrar a partir de la legislación vigente, y que se relaciona con el punto anterior, es el financiamiento y el acceso a los medicamentos. Sería necesario aclarar si estos deberían estar incluidos dentro del plan médico obligatorio (PMO) y si sus costos los debieran financiar, consecuentemente, el Estado, las obras sociales o prepagas. Un actor que se vería involucrado en esta cuestión es la futura Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (AGNETS), quien deberá evaluar la efectividad, seguridad, la costo-efectividad de estos tratamientos y el impacto presupuestario que podrían generar las distintas opciones de financiación, para decidir cuál es la más conveniente.
Un factor a tener en cuenta es la capacitación del personal del sistema de salud sobre la administración del cannabis como tratamiento. Para esto sería necesario la generación de protocolos o guías de acción sobre cómo y en qué situaciones indicar esta alternativa terapéutica. La ANMAT ya ha realizado un informe sobre las posibles aplicaciones del cannabis, por lo que esta podría ser una de las herramientas a utilizar para informar al personal de salud, aunque es necesario mantener vigente la investigación y actualizar los datos que allí aparecen de manera periódica.
Otro factor que entra en juego en este aspecto de la financiación e indicaciones son los laboratorios y empresas farmacéuticas. Si bien la ley plantea que la ANMAT sea la encargada de proveer de manera gratuita los medicamentos mediante la importación de estos, y en un futuro por la producción nacional mediante la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos (ANLAP)
Si se diera lugar a la producción por parte de los laboratorios privados una de las situaciones que podría darse sería la extensión de las aplicaciones del cannabis (uso
También se debe tener en cuenta que el hecho del debate y legalización del uso de cannabis medicinal abre la puerta al debate sobre el consumo recreativo de la misma. Como fue mencionado anteriormente, la mayoría de los países que legislan de manera favorable sobre el uso medicinal del cannabis terminan haciendo lo mismo, o por lo menos flexibilizando sus legislaciones, en relación al consumo recreacional. A nivel institucional y social, en nuestro país este debate queda pendiente.
El hecho de que la legalización de la marihuana medicinal no esté acompañada por algún cambio en la legislación con respecto al consumo recreacional genera varias situaciones posibles. Por un lado, como fue mencionado anteriormente, la posibilidad de que si se autoriza el autocultivo medicinal podría devenir en el cultivo con fines recreacionales o actuar como incentivo para el comercio ilegal de cannabis. Otra situación para tener en cuenta sería la posibilidad de acceder al cannabis medicinal mediante recetas falsas con el fin de un uso recreacional. Esto podría darse mediante la falsificación de recetas por parte del usuario o por el comercio de estas por parte de profesionales de la salud que buscan un rédito económico personal. Por último, otro conflicto que surge entre el uso medicinal del cannabis y el uso recreacional es la estigmatización del cannabis. Podría llegar a ser preocupante que algunas personas, sobre todo pacientes de edad avanzada o grupos religiosos llegasen a rechazar un tratamiento eficaz para su padecimiento solo debido a que lo asocian con las consecuencias negativas, sociales y físicas que acarrea su uso desregulado; o debido al temor del prejuicio de su grupo social. Dentro de los testimonios de “Mamá cultiva”, se ha hecho una breve referencia al respecto, al mencionar como personas ajenas a la situación las acusan de drogar a sus hijos, aun cuando dichos casos buscan aliviar un padecimiento como la epilepsia refractaria y no un mero consumo recreacional
Producción nacional de cannabis y derivados
Generación de “viveros comunitarios”
Registro electrónico de recetas de cannabis
Financiamiento a partir del consumo recreacional
De esta revisión se desprende como conclusión que son escasas las aplicaciones útiles del cannabis dentro del ámbito medicinal, pero que en aquellas que sí lo son, su utilización, permitiría mejorar las opciones de tratamiento del paciente. De esto se desprende la necesidad de una legislación integral, que no deje puntos relevantes por fuera de la ley. Consideramos que si bien en la Argentina ya existe una ley, la misma no es integral, por lo que se debería continuar el debate alrededor de la legislación y su implementación, para plantear los problemas y posibles soluciones que se desprenden del marco legal actual.
El presente texto constituye una versión abreviada del trabajo final integrador reflexivo de la asignatura Salud Pública de la carrera de medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano.
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