Al igual que lo que sucede en otras partes del mundo, el Ministerio de Salud de la República Argentina comunicó que la mortalidad específica por cáncer mamario continúa disminuyendo de forma sostenida entre 1996 y 2017. En sintonía con lo que sostienen otros expertos1,2,3, los autores de este artículo ^{consideramos que una buena fracción de este descenso estaría vinculado, principalmente, con la mejora de la terapéutica para esta enfermedad y con la especialización de los centros de tratamiento de cáncer de mama, existiendo un gran debate respecto de la influencia de los programas masivos de rastreo.}

Es probable que la mamografía sea la herramienta más importante que tienen los profesionales de la salud para detectar precozmente el CM y también para diagnosticar, evaluar y realizar un seguimiento de las personas con esta patología. Sin embargo, en la actualidad existe una gran controversia respecto de los beneficios y los riesgos del tamizaje del CM, de la mejor edad para iniciarlo, del intervalo óptimo entre los estudios y del número necesario de mujeres para prevenir un episodio de CM.

La idea de que prevenir es mejor que curar ha dominado la medicina durante el último medio siglo, y la frase suele utilizarse para avalar muchas intervenciones en pos de la detección precoz de diversas condiciones clínicas. Sin embargo, no siempre la detección temprana redunda en una verdadera mejora de la calidad de vida de la persona. Por ejemplo, a pesar de que más de 70%24 de las mujeres de EE.UU. realiza cribado mamográfico, continuaron aumentando las mastectomías radicales sin mayor descenso en la mortalidad por CM25.

Asimismo, la detección precoz de carcinomas ductales in situ (CDIS) (cerca de 20% del total de los CM diagnosticados) y su tratamiento precoz (radioterapia o mastectomía), no mostraron reducir la mortalidad específica por CM ni la recurrencia de tumor invasivo26. Por otro lado, antes de la era del rastreo de CM, los CDIS representaban menos de 5% de todos los CM, mientras que tras de la difusión de estos programas, hoy representan entre 15 y 20%27. Este dramático incremento, asociado a la remoción quirúrgica y a la radioterapia para prevenir la recurrencia, no se acompañó de un descenso de la incidencia de cánceres invasivos o de disminución en la mortalidad por CM28.

Es por eso que consideramos que los posibles beneficios del cribado deben ser contrapuestos con los posibles daños vinculados al sobrediagnóstico, que según Morris, podrían llegar incluso hasta 50% de los casos detectados, y derivar en la necesidad de mayor número de tratamientos29.

Como acabamos de exponer, y como sostienen Spina et al30, la^{s estrategias de prevención secundaria del cáncer no siempre son inocuas. Sus potenciales daños incluyen: a) resultados falsamente positivos; b) efectos adversos de los exámenes complementarios (p. ej. infección del sitio de una punción mamaria); c) sobrediagnóstico, entendido como el correcto diagnóstico de una condición clínica (en este caso, un CM) en el marco de un cuadro que no habría causado daño alguno a la paciente, quien tras el diagnóstico queda etiquetada como una persona que sufre de cáncer, con la preocupación consiguiente; y d) sobretratamiento, en caso de ocurrir un sobrediagnóstico de cáncer de mama, con los riesgos que eso conlleva.}

Existe preocupación en la comunidad científica y en quienes tienen posiciones gubernamentales en torno al grave problema que representan los estudios y procedimientos innecesarios31. En relación a las estrategias de rastreo masivo de CM, se reconoce al sobrediagnóstico como el mayor riesgo22, vinculado con la edad de inicio del estudio y al intervalo en el que se realiza.

A partir del conocimiento sobre los riesgos que conllevan las mamografías, sus resultados falsos positivos y los sobrediagnósticos a los que pueden conducir (en especial, cuando son realizadas a edades tempranas), en 2009, la USPSTF y la Fuerza de Tareas Preventivas de Canadá (CTFPH) comenzaron a recomendar retrasar el inicio del rastreo y aumentar su intervalo a dos años (desde iniciar la mamografía a los 40 años y realizarla anualmente, a comenzar a los 50 años con una frecuencia bienal, terminándose a los 70 años)10. Probablemente por una mala estrategia comunicacional, Allen et al32 documentaron en EE.UU. que la respuesta de las mujeres a esta nueva recomendación fue de desconcierto y desconfianza, debido a la sospecha de que este consejo tuviera como única finalidad reducir los costos de los programas de rastreo.

Por otro lado, Buck et al33 documentaron en Canadá que 22% de las mujeres de 40 a 49 realizaron mamografías de tamizaje; mientras que un estudio en Argentina realizado por nuestro equipo de trabajo reportó que 52,8% (IC 95%: 45,6 a 59,9) de las mamografías realizadas antes de los 40 años habían sido solicitadas por este motivo34.

La dificultad para adaptarse a las nuevas recomendaciones sobre el rastreo del CM se refleja en las encuestas realizadas a distintos profesionales de la salud: médicos de familia, clínicos y ginecólogos manifestaron gran resistencia al cambio35. El 80% continúa realizando cribado mamográfico entre los 40 y los 44 años, y 88%, continúa recomendando esta práctica en mujeres de 45 a 49 años, aún conociendo que existe evidencia en contra de realizarla y estando al tanto de las nuevas recomendaciones de la USPSTF.

Gummersbach et al3 revisaron la información provista en los folletos de promoción del tamizaje de cáncer de mama difundidos en Alemania, España, Italia y Francia, concluyendo que carecían de información esencial para que sus destinatarias pudieran realizar una decisión informada.

En Argentina, un estudio realizado por nuestro grupo en 2015 documentó que 95% de la información difundida por los cinco sitios web de los diarios de mayor tráfico no era concordante con las recomendaciones del INC, ya que promovía la realización de mamografía desde los 40 años (cuando este organismo la recomienda a partir de los 50 años) y el autoexamen mamario. Además, los principales avales citados no estaban basados en la evidencia científica sino en las posturas de organizaciones civiles, empresas y fundaciones que realizan campañas contra el CM30.

En Argentina, una investigación realizada por nuestro equipo, que ^{indagó los factores que motivan a las mujeres a realizar mamografías de tamizaje en el Hospital Italiano de Buenos Aires permitió comprender que la motivación se construye sobre tres grandes pilares: a) el dogma de que prevenir es mejor que curar, b) la asimetría en la relación Médico-Paciente en el contexto de un modelo médico hegemónico, y c) una fuerte impronta de los medios de comunicación, que remarcan los beneficios de la técnica sin difundir sus riesgos36. Los mensajes de los líderes de opinión pública transmiten la importancia de “cuidarse”, “protegerse” y “tomar conciencia”, lo que convierte a la realización de la mamografía en una obligación cuasi moral36.}

Por otro lado, un trabajo realizado en Australia documentó que las mujeres pueden modificar su decisión de realizarse mamografías de rastreo de acuerdo con la tasa de sobrediagnóstico que se les informe37.

Una revisión sistemática38 evaluó las perspectivas y el conocimiento acerca de los potenciales efectos negativos de la mamografía, concluyendo que existe un limitado entendimiento por parte de las usuarias del sistema de salud en torno al concepto de sobrediagnóstico. Más aún, luego de que se les explicara este concepto, sólo 10% de las participantes logró comprenderlo adecuadamente y la mayoría de las mujeres manifestó que estaría agradecida de enterarse de un resultado de rastreo mamográfico positivo, independientemente de que éste fuera verdadero o falso. Además, luego de recibir la intervención informativa sobre el significado de los resultados falsos positivos, 97% de las participantes piensa que continuaría realizando la práctica preventiva.

Cotidianamente nos enfrentamos con la necesidad de definir conductas preventivas o terapéuticas en el marco de nuestra práctica clínica. Por lo general, existe más de una opción posible, y cada escenario implica ventajas y desventajas.

Como resultado de las diferentes interpretaciones de la evidencia en torno a los potenciales beneficios y daños del tamizaje de CM y las discrepancias en las recomendaciones en los distintos países, surge la necesidad de implementar procesos de toma de decisiones compartidas (TDC) entre las usuarias del sistema de salud y los profesionales que las asisten.

Así como las personas toman las decisiones importantes de su vida teniendo conocimiento de los pros y contras de cada opción y poniendo en juego sus valores y preferencias, sería deseable que tuviesen en cuenta los mismos recaudos en los cuidados de su salud39. En esta línea de pensamiento, las decisiones más eficaces, tanto para los usuarios como para los sistemas de salud, son aquellas que se toman teniendo en cuenta los valores y preferencias de las pacientes, la evidencia científica y el contexto.

Una revisión sistemática40 que había incluido 105 estudios, con un total de 31.043 participantes, y evaluado 50 tipos de decisiones diferentes como cirugías y tamizajes de diferentes neoplasias (cáncer de mama, próstata y colon) documentó que las herramientas estructuradas para la ayuda en la toma de decisiones compartidas optimizan estos procesos en términos de reducir significativamente el número de participantes indecisos. Asimismo, luego de esta interacción aumenta la comunicación positiva entre pacientes y profesionales de la salud, promoviendo la satisfacción en torno a las decisiones tomadas y facilitando el rol activo de las personas.

Ivley et al41 evaluaron las intenciones de las mujeres de 38 a 50 años de discontinuar el tamizaje de CM o de no iniciarlo, tras haber sido expuestas a un proceso de TDC implementado a través de herramientas de ayuda (decision aids), y encontraron que 77% de las participantes decidiría no iniciar y/o continuar con el rastreo luego de esta intervención.

En otra investigación, Hersch et al42 compararon dos herramientas de ayuda en la TDC en rstreo de CM que difieren únicamente en si le brindan o no a la usuaria información acerca de sobrediagnóstico. Concluyeron que aquellas que estuvieron expuestas a esa información adicional tuvieron una menor actitud positiva respecto del realizar mamografía respecto a quienes no la recibieron.

Por todo lo expresado, podemos concluir que las usuarias de los sistemas de salud habitualmente desconocen: 1) que la reducción de la mortalidad por CM atribuible a los programas de rastreo estaría sobreestimada; 2) las implicancias de los resultados falsos positivos y/o del sobrediagnóstico; 3) que las recomendaciones de tamizaje de CM se han vuelto más conservadoras (inicio más tardío y periodicidad más amplia); 4) los conflictos de intereses de algunos de los impulsores de las estrategias comunicacionales de prevención del CM, (p. ej. industria farmacéutica, fabricantes de implantes, centros de diagnóstico radiológico, etc).

Además, a los profesionales de la salud todavía nos resulta difícil comprender los conceptos vinculados al sobrediagnóstico y por lo tanto, más aún, explicarlos. Si a esto le sumamos nuestro miedo al litigio y que en nuestra sociedad existe una mayor comprensión de los riesgos de no realizar diagnósticos que los vinculados a sobrediagnosticar, la situación se complica aún más.

Los profesionales de la salud tenemos la responsabilidad de facilitar que las toma de decisiones vinculadas con la salud de nuestras pacientes sean compartidas. Sin embargo, esta tarea no resulta sencilla ya que, por un lado, estamos atravesados por la misma cultura que ellas, y por otro, porque el paternalismo médico sigue primando en nuestra sociedad.