El hipotiroidismo subclínico suele ser identificado como un cuadro que disminuye la capacidad reproductiva de las mujeres y está asociado a un riesgo aumentado de complicaciones perinatales. A partir de un caso clínico real, revisamos la evidencia disponible y encontramos que existen pruebas que contradicen este conocimiento tradicional sobre el pronóstico y la necesidad de tratamiento de este cuadro.
Subclinical hypothyroidism is usually identified as a condition that decreases the reproductive capacity of women and is associated with a higher risk of perinatal complications. From a real clinical case, we review the available evidence and found that there is evidence that contradicts this traditional knowledge about the prognosis and the need for treatment of this condition.
Una mujer de 28 años consulta con su médico de cabecera para hacerse un control de salud y refiere que hace un año está intentando quedar embarazada, pero no puede. Concurre acompañada de su pareja, un hombre de 30 años de edad. Ambos conviven desde hace 5 años en un departamento, en una ciudad del conurbano bonaerense. Ella menciona que últimamente se encuentra muy ansiosa porque quiere formar una familia, pero teme que sea infértil. Refiere tener ciclos menstruales regulares; su fecha de última menstruación fue en el último mes. Es sana y tiene antecedentes familiares (madre y abuela) de hipotiroidismo. En sus análisis de laboratorio tiene hormonas T3 y T4 normales, pero la TSH ligeramente elevada (7,10 mUI/L).
¿Cuál es el pronóstico del hipotiroidismo subclínico en relación con la capacidad y desenlaces reproductivos en mujeres de edad fértil? (pregunta pronóstica) ¿El tratamiento con T4, lo cambia? (pregunta terapéutica)
Se realizó una búsqueda de datos en PubMed y Cochrane Library en junio de 2019. Los términos utilizados en distintas combinaciones fueron
Con el término
Para la realización de este trabajo, se analizaron los resultados de 3 investigaciones:
Este estudio de cohorte prospectivo
Este estudio tiene fortalezas metodológicas con respecto a otros realizados con anterioridad, como la inclusión y determinación de niveles hormonales de las participantes antes de la concepción, y la utilización de modelos lineales generalizados ajustados por la edad e IMC. Sus resultados sustentan la recomendación del Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos, quienes no recomiendan el examen de TSH en pacientes sanas, de bajo riesgo, asintomáticas. Como debilidad podemos nombrar que el seguimiento de las pacientes se suspendió si no quedaban embarazadas después de seis ciclos o después de experimentar una segunda pérdida de periconcepción durante el estudio, y dado que no se especificó el número de éstas exclusiones, no se puede descartar un posible subregistro en los resultados obtenidos.
Para la realización de esta revisión sistemática
En uno de los ensayos, 115 embarazadas eutiroideas con anticuerpos antiperoxidasas fueron divididas en dos grupos; uno fue tratado con levotiroxina mientras el otro no. No se redujo la incidencia de preeclampsia (RR 0,61; IC 95%: 0,11 a 3,48), pero sí se redujo significativamente la incidencia de parto prematuro en 72% (RR 0,28; IC 95% 0,10 a 0,80).
En dos de los ensayos, con 30 y 48 mujeres hipotiroideas respectivamente, se compararon diferentes dosis de levotiroxina, pero ambos estudios informaron solo resultados bioquímicos. En el cuarto ensayo, 169 mujeres fueron tratadas con 20 ug/día de selenio, mientras que el grupo control recibió placebo; no se observaron diferencias para la incidencia de preeclampsia (RR 1,44; IC 95%: 0,25 a 8,38) o parto prematuro (RR 0,96; IC 95%: 0,20 a 4,61). El riesgo de sesgo en los estudios fue incierto o alto en la mayoría de los casos.
La debilidad principal fue la muestra reducida en cada uno de los cuatro estudios incluidos, con resultados neutros para la mayoría de los desenlaces, y el énfasis en resultados bioquímicos (desenlaces subrogados).
Para realizar esta revisión sistemática
Se incluyeron cuatro ECA con 820 mujeres en total. Las participantes eran mujeres en tratamiento de reproducción asistida, tanto fertilización in vitro (FIV) como inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI), con antecedentes de subfertilidad y con HSC o con enfermedad tiroidea autoinmune eutiroidea (ATAE). Se excluyeron las mujeres con hipotiroidismo clínico previamente conocido o que ya se encontraran medicadas con tiroxina.
Un estudio con 64 mujeres con HSC, encontró evidencia de baja calidad que sugiere que el reemplazo de levotiroxina puede haber mejorado la tasa de nacimientos vivos (RR 2,13; IC 95%: 1,07 a 4,21) y puede haber llevado a tasas de aborto espontáneo similares (RR 0,11; IC 95%: 0,01 a 1,98).
En mujeres con ATAE, baja calidad de evidencia proveniente de dos ensayos clínicos con 686 mujeres sugiere que el tratamiento con reemplazo de levotiroxina en comparación con placebo o ningún tratamiento puede haber llevado a tasas similares de nacidos vivos (RR 1,04, IC 95% 0,83 a 1,29) y de aborto espontáneo (RR 0,83; IC 95%: 0,47 a 1,46).
Ninguno de los ECA incluidos informó sobre efectos adversos directos de la tiroxina o complicaciones en el embarazo -maternos o fetales- que estuviesen relacionados a este tratamiento.
La calidad de la evidencia fue baja por problemas metodológicos e imprecisión, por lo que se puede aseverar que existe incertidumbre sobre si la suplementación hormonal con levotiroxina mejoraría los resultados de fertilidad después de la FIV o ICSI para mujeres diagnosticadas con HSC o ATAE.
A partir de la información que hemos recabado, podemos decir que el pronóstico de las mujeres con HSC con respecto a su capacidad reproductiva es bueno, ya que, si bien se ha documentado una disminución en el número de nacidos vivos, la diferencia con respecto a las mujeres eutiroideas no es significativa. La evidencia disponible es insuficiente para aseverar que las mujeres con HSC no necesitarían ser tratadas para evitar complicaciones sobre su capacidad reproductiva y perinatales. Por otro lado, la prescripción de levotiroxina a toda mujer con HSC que busca ser madre podría exponerla a los diversos efectos adversos de este fármaco, suponiendo una disminución en su calidad de vida en pos de un beneficio que no está totalmente demostrado. Debido a esta incertidumbre en el balance de beneficios y riesgos, concluimos que la decisión de administrar levotiroxina a las mujeres hipotiroideas debería ser compartida con las pacientes, jerarquizando sus valores y preferencias individuales, ya que es necesario tener en cuenta que el deseo de ser madre podría ser más importante para la paciente que las posibles complicaciones y costos que podría suponerle el tratamiento.