Concurre a la consulta un paciente varón de 61 años de edad, preocupado por la aparición reciente de síntomas gastrointestinales: pirosis, dolor postprandial en epigastrio. Se solicita una videoendoscopía digestiva alta (VEDA), que informa una mucosa gástrica congestiva sin lesiones ulcerosas, con Helicobacter pylori (Hp) positivo.

Se interpreta el cuadro como dispepsia funcional sin enfermedad ulceropéptica, y el médico tratante se plantea si el tratamiento para erradicación de Hp mejoraría los síntomas del paciente.

En pacientes adultos con dispepsia funcional y diagnóstico de infección por Helicobacter pylori (Población), ¿el tratamiento antibiótico para erradicación de esta bacteria (Intervención) vs. no realizar tratamiento de erradicación (Comparación), mejoraría los síntomas gastrointestinales (Outcome)?

La dispepsia se define como el dolor o malestar persistente o recurrente centrado en la parte superior del abdomen, y constituye un motivo de consulta muy frecuente al médico de familia. Las principales causas de dispepsia son los trastornos funcionales (50% de los casos), la enfermedad por reflujo gastroesofágico (30%) y la úlcera gastroduodenal (20%)1. Para definir a la dispepsia como funcional se requiere la ausencia de una enfermedad que pueda explicar estos síntomas, incluyendo una VEDA normal2.

La infección por Hp representa la principal causa de úlceras gastroduodenales3. Estudios de prevalencia muestran que en los países en vías de desarrollo la prevalencia de Hp puede llegar a ser muy alta, superando en algunos casos el 70%, y contrastando con la baja prevalencia de los países desarrollados. En Argentina, los estudios documentaron tasas que oscilan entre 52% y 56% en adultos sanos4. Asimismo, la infección varía entre grupos poblacionales, asociándose con un bajo nivel socioeconómico y educativo, así como con la falta de acceso al agua potable. Sin embargo, si tenemos en cuenta que sólo 15 a 20% de los pacientes infectados desarrollarán una úlcera, el índice de complicaciones es bajo. Otras complicaciones menos frecuentes relacionadas con la infección por Hp incluyen el adenocarcinoma y el linfoma gástricos3.

No caben dudas acerca de la indicación de tratamiento para erradicación del Hp en pacientes con dispepsia ulcerosa, ya que se ha demostrado una franca reducción en la recurrencia de esta entidad. Otras indicaciones claras para este tratamiento son el antecedente de úlcera, el linfoma gástrico MALT de bajo grado o la resección por cáncer gástrico temprano1. Sin embargo, no están tan claros los beneficios que puede aportar la erradicación en pacientes con dispepsia funcional. Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2006 había documentado una reducción del riesgo relativo de 10% (Intervalo de Confianza [IC] del 95%: 6 a 14%) en el grupo de terapia de erradicación del Hp, comparado con placebo, con un Número Necesario a Tratar (NNT) estimado de 14 pacientes. Sin embargo, en 12 de 17 ensayos clínicos incluidos en esa revisión no se había encontrado un beneficio significativo, lo que podría explicarse por el bajo número de pacientes incluidos, y concluía que era necesario contar con más investigación para determinar el balance de beneficios y riesgos de esta intervención5.

Se realizaron búsquedas en Medline utilizando combinaciones de términos Mesh (Dyspepsia/drug therapy, Dyspepsia/therapy, Helicobacter pylori) y lenguaje no controlado (functional, dyspepsia, helicobacter). Se aplicaron los filtros 'adult' y 'humans' y se limitó la búsqueda a los últimos 10 años. Adicionalmente, se revisaron las listas de artículos relacionados de los registros relevantes.

Se seleccionaron dos revisiones sistemáticas6, 7 que parecían responder a la pregunta que motivó este trabajo.

Teniendo en cuenta estos resultados e intentando responder la pregunta disparadora, podríamos decir que aquellos pacientes que tienen Hp positivo presentan un ligero beneficio en cuanto a mejoría de sus síntomas al ser tratados con antibióticos para la erradicación de esta bacteria, con un NNT de 14 pacientes según la revisión Cochrane5 y de 15 en el meta-análisis más actualizado7Estos resultados van en consonancia con lo recomendado por las guías norteamericanas, que proponen que aquellos pacientes con dispepsia que no tengan indicación de VEDA (es decir, menores de 60 años y sin banderas rojas), sean testeados para Hp con métodos no invasivos, y que aquellos que sean positivos reciban tratamiento para erradicación. Es decir, recomienda buscar activamente la infección por Hp8.

Algo similar ocurre con las guías europeas, que también recomiendan la estrategia 'evaluar y tratar', buscar y tratar aquellos pacientes colonizados, exceptuando a poblaciones con prevalencia de Hp menor al 10%, donde las probabilidades de que la dispepsia pueda deberse a esta infección son muy bajas9.

Algunas consideraciones que siempre surgen respecto a la aplicabilidad de estos resultados en nuestro medio, tienen relación con la prevalencia de infección por Hp, sin embargo en el meta-análisis resumido de Kang et al7 se mostró su eficacia en regiones con prevalencias mayores y menores al 50%.

La estrategia de 'evaluar y tratar' en nuestro medio tiene otras cuestiones a resolver como: disponibilidad de las pruebas no invasivas recomendadas (test de urea espirada o antígeno en materia fecal), costo económico, efectos adversos, modificación de la microbiota intestinal, desarrollo de mayor resistencia bacteriana y posibilidad de reinfección.

Si bien la opción de 'evaluar y tratar' a estos pacientes es recomendable, se necesitarán más estudios para poder evaluar el impacto del tratamiento y erradicación del Hp en nuestro medio, los posibles beneficios de esta estrategia y la costoefectividad de la misma.

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