Se presenta al consultorio del médico de familia una paciente mujer cis de 25 años, sin antecedentes de relevancia más que utilizar anticonceptivos orales combinados de formulación 30 ug etinil estradiol y 150 ug levonorgestrel como método de anticoncepción desde hace tres años. Trae como inquietud que el siguiente mes realizará un viaje el cual coincidirá con la fecha de sangrado por deprivación. Este escenario le genera malestar debido a la necesidad de depender de productos de gestión menstrual y lidiar con los síntomas físicos y psíquicos durante ese periodo, por lo cual le consulta al médico si es posible iniciar una nueva caja de anticonceptivos omitiendo el intervalo libre de hormonas, recibiendo durante dos meses etinilestradiol y progestágenos sin interrupción.

¿En personas en edad fértil, sanas, no fumadoras, el uso de anticonceptivos orales combinados con esquema 21/7 sin realización de intervalo libre de hormonas presenta la misma eficacia y perfil de eventos adversos que el esquema habitual (con intervalo libre de hormonas)?

La búsqueda fue realizada en PubMed usando la siguiente combinación de términos: (Contraceptives, Oral, Combined [Mh] OR Contraceptive oral combined) AND (Continuous OR Extended). Los ensayos clínicos controlados y aleatorizados, las revisiones sistemáticas y los metanálisis de menos de diez años de antigüedad fueron priorizados mediante la aplicación de los filtros correspondientes. De las 78 citas recuperadas, fueron seleccionadas una revisión sistemática Cochrane1 y un ensayos clínico publicado con posterioridad2.

La anticoncepción oral combinada (estrógeno + progestágeno en bajas dosis) en esquema 21/7 consiste en la administración de hormonas activas durante 21 días, seguidas de una semana libre de hormonas en la que se produce el sangrado por deprivación3.

Evitar el sangrado por deprivación mediante la administración continua o prolongada (más de 28 días de hormonas activas sin toma de placebo) de anticonceptivos hormonales combinados es un método conocido en personas usuarias con enfermedades como endometriosis o dismenorrea. Sin embargo, su uso también está popularizado en personas sanas por preferencias personales ante potenciales ventajas, como evitar la incomodidad del sangrado, disminuir su interferencia en las actividades diarias o eventos especiales, así como reducir el ausentismo escolar y laboral relacionado con la menstruación y el gasto en productos de gestión menstrual3.

Los efectos adversos más comunes de los anticonceptivos orales combinados son náuseas, cefaleas, aumento de sensibilidad mamaria y sangrado uterino no programado. Entre los más graves está el tromboembolismo venoso4.

A fin de unificar términos para la comprensión de este texto definiremos los esquemas de administración de anticonceptivos orales encontrados en la bibliografía estudiada1:

• Esquema/ciclo tradicional: Uso de píldoras con análogo hormonal por 21 o 24 días y píldoras placebo por siete o cuatro días (dependiendo de la formulación).

• Esquema/ciclo continuo o extendido: Uso de píldoras con análogo hormonal por más de 28 días ininterrumpidos.

No hubo diferencias en la eficacia entre los métodos. El Indice de Pearl no ajustado en la rama de ciclo extendido fue de 0,483 (IC 95% 0,132 a 1,237). El resultado fue respaldado por dos análisis de sensibilidad.

No hubo diferencia en la incidencia de eventos adversos entre las ramas (63,1% en la de uso extendido y 58,9% en la de uso tradicional), ni en la de efectos adversos serios (4,6% vs. 5,6%, respectivamente), y solo dos eventos serios estuvieron relacionados con la medicación: una colecistitis aguda en la rama de ciclo extendido y una trombosis venosa profunda, en la de ciclo convencional. La proporción de pacientes con efectos adversos relacionados a la droga que llevaron a su discontinuación fue 5% en el ciclo de uso extendido y 8,2% en el ciclo convencional. 

El uso extendido de anticonceptivos disminuyó el número total de días de sangrado por año, con un promedio de 23,6 y una media de 19 en el ciclo extendido versus un promedio de 47,3 y una media de 47 en el ciclo tradicional (p<0,001). Además, con el uso extendido se observó un número decreciente de días de sangrado por cada ciclo (comenzando con un promedio de 6,8 días y finalizando con un promedio de 5,2 días), mientras que con el uso tradicional el promedio de días se mantuvo estable entre 11 y 13.

Conclusiones de los autores. Los resultados del estudio indican una adecuada eficacia anticonceptiva con el uso extendido. Los resultados de seguridad no dieron indicios de preocupación con respecto al uso de ciclo extendido y confirmaron la conocida relación riesgo-beneficio. El uso del ciclo extendido resultó en un menor número de días de sangrado por año y generó un patrón más favorable de sangrado en comparación con el régimen convencional. 

Fuentes de financiamiento/Conflicto de interés de los autores. Este trabajo presenta cierto conflicto de interés ya que fue financiado por la industria farmacéutica (Madaus GmbH).

El uso continuo de anticonceptivos orales presenta potenciales ventajas, como disminuir los efectos adversos leves así como la inversión económica en productos de gestión menstrual y los días totales de sangrado. En un país como Argentina, en el que los productos de gestión menstrual dependen de la economía de cada persona y la menstruación sigue siendo un tema tabú en muchos ámbitos, el acceso a los anticonceptivos gratuitos (específicamente, la formulación que toma la paciente de nuestra viñeta clínica) se encuentra asegurado por el plan médico obligatorio. Esto facilita que cualquier persona acceda a este método anticonceptivo y, al utilizar la modalidad de ciclo extendido, pueda brindar mayor comodidad a su rutina7.

Tras analizar la evidencia resumida, destacamos que, si bien la mayoría de los ensayos analizados concluyen que el uso continuo de anticonceptivos orales combinados no afecta su eficacia en comparación con el uso tradicional, es importante señalar que estos estudios fueron realizados por un tiempo menor a doce meses1, 2. En cuanto a la seguridad de esta estrategia, no se observaron diferencias en la incidencia de efectos adversos graves, mientras que los efectos adversos leves —como sensibilidad mamaria, cefalea y dolor abdominal— disminuyeron con el uso continuo, así como la duración de cada sangrado por deprivación y el número total de días de sangrado (en especial con la formulación empleada por la paciente de nuestra viñeta)2, 5. 

Tras aplicar las herramientas de riesgo de sesgo de Cochrane para ensayos clínicos8 y Amstar 29 para revisiones sistemáticas, observamos que Hadji 20202 presenta un riesgo de sesgo intermedio, debido a la falta de cegamiento de las intervenciones evaluadas, mientras que Edelman 20141 tiene un grado de confianza alta, aunque por el tiempo transcurrido desde su publicación puede estar desactualizada.

Los investigadores que abordan este tipo de terapéuticas se enfrentan con la dificultad de diseñar ensayos clínicos que cuenten con cegamiento de la intervención para los participantes y el personal del estudio (llamados con frecuencia doble ciego) y con periodos de seguimiento lo suficientemente prolongados para establecer conclusiones a largo plazo. Por lo tanto, si bien debemos enfrentarnos a la incertidumbre sobre esos aspectos, concluimos que la evidencia resumida sugiere que el uso de anticonceptivos orales en forma continua podría estar justificado por la reducción de los efectos adversos leves y los aspectos económicos mencionados. Como en el caso de la paciente que motivó esta revisión bibliográfica, esto podría conducir una mejoría en la calidad de vida. Por estas razones, consideramos adecuado sugerir esta práctica de forma individualizada a las personas usuarias de este método anticonceptivo que nos consultan por este tema.

A los revisores de pares, en especial a Natalia Mandel, por sus aportes para mejorar el presente manuscrito.