Evaluar la precisión diagnóstica de las señales de alerta o
Actualización de una revisión sistemática publicada en la Biblioteca Cochrane. La revisión original incluyó una búsqueda en MEDLINE, OLD MEDLINE, EMBASE y CINAHL hasta el 7 de marzo de 2012
Fueron incluidos estudios de diagnóstico primarios, sin restricción por idioma, que compararan preguntas de la anamnesis y/o maniobras del examen físico (pruebas índices) con alguna prueba estándar de referencia (radiografía, resonancia magnética, tomografía computada, seguimiento clínico) para la identificación de fractura vertebral en pacientes mayores de 15 años de edad que consultaran por dolor lumbar, en cualquier nivel de atención.
Fueron excluidos los estudios en pacientes con diagnóstico de fractura vertebral patológica, los diseños de casos y controles y aquellos sin acceso al texto completo.
La selección y extracción de datos y la evaluación de la calidad metodológica de los estudios fue realizada por dos revisores independientes. Para la evaluación de la calidad fue empleada la herramienta QUADAS-2
Fueron incluidos 14 estudios en total; ocho incluidos en la revisión previa y seis identificados en esta actualización. No fue posible realizar meta-análisis debido a la alta heterogeneidad.
Seis estudios con un total de 6.365 participantes fueron realizados en el primer nivel de atención, comparando 86 pruebas índice con distintos estándares de referencia (radiografía simple, combinación de estudios por imagen y seguimiento clínico). En este ámbito, la edad mayor a 70 años, el antecedente de trauma y el uso de corticoides fueron las pruebas que individualmente mostraron mejor desempeño para diagnosticar fractura vertebral. Sin embargo, la combinación de estas pruebas mostró mayor rendimiento diagnóstico que cualquier prueba individual por separado (ver
Cinco estudios con 12.135 pacientes fueron realizados en este nivel de atención. Las pruebas índice evaluadas fueron similares a las del primer nivel (edad con diferentes puntos de corte, género femenino, osteoporosis, sedentarismo, índice de masa corporal menor de 23, anomalías en la marcha, historia de trauma, presencia de signos neurológicos) y comparadas con distintos estudios por imágenes (resonancia magnética nuclear, radiografía simple, tomografía computada por emisión de fotón único o SPECT). La edad mayor a 74 años y la historia de trauma fueron los únicos antecedentes que reportaron un LR positivo mayor a dos, mientras que otras pruebas como anomalías en la marcha, hiperflexión e hiperextensión lumbar y la presencia de artrosis reportaron valores menores a dos e intervalos de confianza (IC) que incluian el efecto nulo (menor de 1). Por otro lado, sólo la maniobra de inducción de dolor de espalda y la ubicación del dolor mostraron valores de LR negativos clínicamente relevantes (LR- 0,01; rango 0,00 a 0,04 y LR- 0,18; rango 0,08 a 0,39, respectivamente); el resto de las pruebas tenía intervalos de confianza demasiado amplios y/o con valores que incluian el efecto nulo (mayor de 1).
En este nivel fueron incluidos tres estudios, con 1.259 pacientes. Fueron evaluados la historia de trauma, la presencia de signos neurológicos (déficit motor o sensitivo), contusión/abrasión, espasmos y dolor a la palpación como banderas rojas, y comparados con la radiografía simple. Solo la contusión/abrasión presentó características diagnósticas clínicamente relevantes, con un valor de LR positivo de 31,9 (IC 95% 18,25 a 52,96), y un LR negativo de 0,15 (IC 95% 0,07 a 0,32).
Sólo unas pocas señales de alerta fueron potencialmente útiles como herramientas de detección de fracturas vertebrales no patológicas en personas con dolor lumbar.
En atención primaria, la edad avanzada, el antecedente de traumatismo y de consumo de corticosteroides fueron las pruebas individuales con mejor desempeño. Las combinaciones de señales de alerta (género femenino, edad avanzada, uso prolongado de corticoides e historia de trauma) también fueron indicativas y podrían ser más precisas que las pruebas individuales por sí solas.
Uno de los revisores declaró pertenecer a la Asociación de Radiólogos Universitarios (Fiduciaria), ser consultor en Wolters Kluwer Health, Inc. (contratista-consultor independiente), Springer Publishing y GE Healthcare (viajes).
b Banderas rojas: edad >70 años, trauma, uso prolongado de corticoides y género femenino.
Abreviaturas: IC: intervalo de confianza
| Prueba Índice | Estudios (participantes) | Prueba de referencia | Sensibilidad (IC 95%) | Especificidad (IC 95%) | Coeficiente de probabilidad positivo (IC 95%) | Coeficiente de probabilidad negativo (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad >70 años | 1 (1.172) | Seguimiento clínico +/- imagen diagnósticaa | 50% (16 a 84) | 96% (94 a 97) | 11,19 (5,33 a 23,51) | 0,52 (0,26 a 1,05) |
| Historia de uso de corticoides | 3 (2.152) | Radiografía, seguimiento clínico +/- imagen diagnóstica | Rango 0 a 25% | Rango 93 a 99% | Rango 2,46 a 48,50 | Rango 0,75 a 0,98 |
| Trauma | 4 (3.023) | Radiografía, seguimiento clínico +/- imagen diagnóstica | Rango 21 a 65% | Rango 89 a 98% | Rango 1,93 a 12,85 | Rango 0,37 a 0,88 |
| Género femenino y edad >74 años | 2 (3.280) | Radiografía, seguimiento clínico +/- imagen diagnóstica | Rango 25 a 45% | Rango 90 a 98% | Rango 4,36 a 16,17 | Rango 0,62 a 0,76 |
| Presencia de 2 de 4 banderas rojasb | 1 (1.172) | Seguimiento clínico +/- imagen diagnóstica | 63% (24 a 91) | 96% (95 a 97) | 15,48 (8,45 a 28,36) | 0,39 (0,16 a 0,96) |
El dolor lumbar es un motivo de consulta muy frecuente en la práctica ambulatoria. Se ha estimado que el 70 al 80% de los adultos tendrá algún episodio de lumbalgia en su vida, afectando en especial a los individuos en edad económicamente activa
Esta revisión sistemática
Es importante resaltar que las señales de alerta son empleadas principalmente en la evaluación del dolor lumbar agudo, ya que su presencia podría sugerir la existencia de una patología espinal grave que requiera tratamiento específico. Entre las limitaciones a la aplicabilidad de esta revisión destaca la falta de claridad con respecto al tiempo de evolución del dolor lumbar. Además, si bien en el ámbito clínico la fractura vertebral es una de las causas graves más frecuentes de dolor lumbar y es la etiología que aborda este trabajo, siempre es necesario descartar otras condiciones subyacentes como enfermedades malignas, infecciones vertebrales, afecciones urológicas (p.ej., cólico renal, pielonefritis), entre otras
Por último, entre las fortalezas de la revisión sistemática destacan la incorporación de todos los componentes de la pregunta PICO, el empleo de metodologías apropiadas para la selección de estudios, la búsqueda exhaustiva y la justificación del motivo de exclusión de cada estudio potencialmente relevante. Sin embargo, tras aplicar la herramienta QUADAS-2
La lumbalgia aguda es un motivo de consulta común en el primer nivel de atención sanitaria; su etiología suele ser benigna, por lo que es crucial identificar de manera adecuada aquellos casos que requieren mayor investigación. El uso de las banderas rojas en la práctica clínica es habitual, pero su capacidad diagnóstica es limitada y no debe ser el único criterio para tomar decisiones terapéuticas sin el respaldo de estudios de imagen.
Esta revisión sistemática tiene una limitada aplicabilidad debido a la falta de claridad con respecto al tiempo de evolución del dolor lumbar y el hecho de considerar solo la fractura vertebral como agente causal, cuando en la práctica clínica real el uso de banderas rojas tiene el propósito de detectar múltiples diagnósticos alternativos potencialmente graves, además de la fractura. Es necesario disponer de estudios de precisión diagnóstica de buena calidad y que consideren múltiples diagnósticos vertebrales relevantes para conocer el verdadero rendimiento de la evaluación clínica.